Die Immuntherapie hat die Behandlung von Lungenkrebs in den letzten Jahren grundlegend verändert. Sie kann das körpereigene Immunsystem dabei unterstützen, Krebszellen wieder zu erkennen und zu bekämpfen. Für viele Patientinnen und Patienten eröffnet sie neue Behandlungsmöglichkeiten – allerdings eignet sie sich nicht für jede Situation.
Immunsystem und Krebs
Das menschliche Immunsystem ist darauf ausgerichtet, Krankheitserreger abzuwehren und geschädigte oder veränderte Zellen wie beispielsweise Krebszellen zu erkennen. Damit dies gelingt, muss das Immunsystem zwischen gesunden körpereigenen Zellen und gefährlichen oder krankhaft veränderten Zellen unterscheiden können.
Krebszellen können Mechanismen entwickeln, mit denen sie sich dieser Kontrolle entziehen. Sie können sich gewissermassen vor dem Immunsystem verstecken oder Signale aussenden, welche Abwehrzellen bremsen. Dadurch kann es passieren, dass Tumorzellen nicht mehr ausreichend erkannt oder angegriffen werden.
Die Immuntherapie wirkt deshalb anders als eine Chemotherapie oder eine zielgerichtete Therapie. Sie greift die Krebszelle meist nicht direkt an, sondern hilft dem Immunsystem, die Tumorzellen wieder besser zu erkennen und gegen sie aktiv zu werden.
Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren bei Lungenkrebs
Bei Lungenkrebs werden vor allem sogenannte Immun-Checkpoint-Inhibitoren eingesetzt. Checkpoints sind natürliche Kontrollpunkte des Immunsystems. Sie verhindern normalerweise, dass eine Immunreaktion zu stark wird und gesunde Zellen angreift. Manche Tumoren nutzen diese Kontrollpunkte jedoch aus, um die Immunantwort zu bremsen.
Checkpoint-Inhibitoren sind Antikörper, die solche Brems-Signale blockieren können. Dazu gehören Medikamente, die gegen PD-1, PD-L1 oder CTLA-4 gerichtet sind. Wenn diese Bremsen gelöst werden, können Abwehrzellen Tumorzellen wieder besser erkennen und angreifen. Die Medikamente wirken nicht unmittelbar auf die Krebszellen, sondern verändern die Aktivität des Immunsystems. Deshalb kann es einige Wochen dauern, bis eine Wirkung sichtbar wird.
Ob eine Immuntherapie geeignet ist, hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören die Art des Lungenkrebses, das Krankheitsstadium, der Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, bereits durchgeführte Therapien, die PD-L1-Expression und vor allem auch das Ergebnis der molekularen Tumoruntersuchung.
Warum Biomarker vor der Behandlung wichtig sind
Vor einer systemischen Therapie sollte heute geprüft werden, ob der Tumor bestimmte molekulare Veränderungen aufweist. Dazu gehören zum Beispiel EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK, HER2 oder KRAS. Wenn eine behandelbare Treibermutation vorliegt, kann eine zielgerichtete Therapie oft wichtiger sein als eine Immuntherapie.
Auch PD-L1 ist ein wichtiger Biomarker. Er kann Hinweise darauf geben, ob eine Immuntherapie alleine oder eher in Kombination mit einer Chemotherapie infrage kommt. PD-L1 ist jedoch kein perfekter Marker. Manche Patientinnen und Patienten mit hoher PD-L1-Expression sprechen nicht an, während andere mit tieferer Expression trotzdem profitieren können.
Anwendungsfälle beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs
Die Immuntherapie ist heute ein wichtiger Bestandteil der Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses. Sie kann in verschiedenen Situationen eingesetzt werden:
- bei bestimmten operablen Tumoren vor einer Operation zusammen mit Chemotherapie, teilweise auch als Behandlung vor und nach der Operation;
- nach vollständiger Operation und zusätzlicher Chemotherapie bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Rückfallrisiko;
- bei nicht operablem Stadium III nach kombinierter Strahlen- und Chemotherapie als sogenannte Konsolidierungstherapie, wenn die Erkrankung nicht fortgeschritten ist;
- bei fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung, entweder allein, zusammen mit Chemotherapie oder in ausgewählten Fällen als Kombination verschiedener Immuntherapien.
Welche Form gewählt wird, ist eine individuelle Entscheidung. Sie richtet sich nach Tumorbiologie, Ausbreitung der Erkrankung, PD-L1, molekularen Befunden, Vortherapien, Begleiterkrankungen und dem Behandlungsziel. Nicht jede Patientin und jeder Patient benötigt alle diese Behandlungen. Welche Therapie oder Kombination empfohlen wird, hängt von der individuellen Situation ab.
Anwendungsfälle beim kleinzelligen Lungenkrebs
Auch beim kleinzelligen Lungenkrebs spielt Immuntherapie heute eine Rolle. Bei ausgedehnter Erkrankung wird sie häufig zusammen mit einer platinbasierten Chemotherapie eingesetzt und anschliessend als Erhaltungstherapie weitergeführt, sofern sie vertragen wird und die Erkrankung nicht fortschreitet.
Bei begrenzter Erkrankung wird international zusätzlich eine Immuntherapie nach kombinierter Chemo-Strahlentherapie diskutiert beziehungsweise in bestimmten Situationen eingesetzt. Ob und wie dies in der Schweiz im Einzelfall möglich ist, hängt von Zulassung, Vergütung, medizinischer Situation und ärztlicher Beurteilung ab.
Wie wird die Immuntherapie verabreicht?
Checkpoint-Inhibitoren werden in der Regel als Infusion über die Vene verabreicht. Die Abstände zwischen den Behandlungen sind je nach Medikament und Therapieschema unterschiedlich. Häufige Intervalle sind alle zwei, drei, vier oder sechs Wochen. Die Infusion selbst dauert je nach Medikament meist zwischen 30 Minuten und einer Stunde. Einige dieser Medikamente sind auch als Spritzen verfügbar, die unter die Haut (subkutan) appliziert werden, verfügbar.
Die Behandlungsdauer ist ebenfalls unterschiedlich. In frühen Stadien ist sie oft zeitlich festgelegt. Bei fortgeschrittener Erkrankung wird sie meist so lange fortgeführt, wie die Therapie wirkt und gut vertragen wird, häufig aber mit einer vorgesehenen maximalen Dauer. Die genaue Planung gehört immer in die Hand des Behandlungsteams.
Risiken und Nebenwirkungen
Weil die Immuntherapie das Immunsystem aktiviert, können Nebenwirkungen anders aussehen als bei einer Chemotherapie. Im Gegensatz zur Chemotherapie entstehen die Nebenwirkungen nicht dadurch, dass gesunde Zellen geschädigt werden, sondern weil das aktivierte Immunsystem auch gesundes Gewebe angreifen kann.Es kann zu Entzündungen in verschiedenen Organen kommen. Man spricht von immunvermittelten Nebenwirkungen.
Mögliche Beschwerden sind zum Beispiel Hautausschlag, Juckreiz, Durchfall, Bauchschmerzen, Husten, Atemnot, Müdigkeit, Fieber, Gelenk- oder Muskelschmerzen. Auch Leber, Lunge, Darm, Schilddrüse, Nebennieren, Nieren, Nerven oder Herz können betroffen sein. Manche Nebenwirkungen treten früh auf, andere erst nach Monaten oder sogar nach Therapieende.
Wichtig ist: Neue oder ungewöhnliche Beschwerden sollten unter Immuntherapie immer früh mit dem Behandlungsteam besprochen werden. Das gilt besonders bei Atemnot, neuem oder stärkerem Husten, anhaltendem Durchfall, starken Bauchschmerzen, Gelbfärbung der Haut, starker Müdigkeit, Schwindel, Fieber, Brustschmerzen oder neurologischen Beschwerden.
Viele Nebenwirkungen lassen sich gut behandeln, wenn sie früh erkannt werden. Manchmal muss die Immuntherapie pausiert oder beendet werden. In bestimmten Situationen werden entzündungshemmende Medikamente wie Kortison eingesetzt. Neue Beschwerden sollten niemals einfach abgewartet werden und immer mit dem Behandlungsteam besprochen werden. Auch nach dem Ende der Behandlung können noch Nebenwirkungen auftreten. Informieren Sie deshalb auch später Ärztinnen und Ärzte darüber, dass Sie eine Immuntherapie erhalten haben.
Grenzen der Immuntherapie
Nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen auf eine Immuntherapie an. Bei manchen wirkt sie sehr gut und kann die Erkrankung über lange Zeit stabilisieren. Bei anderen bleibt die Wirkung aus oder die Erkrankung schreitet trotz Behandlung fort.
Eine Immuntherapie ist deshalb kein Ersatz für eine sorgfältige Diagnostik. Gerade bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs ist es wichtig, vor Therapiebeginn die molekularen Eigenschaften des Tumors zu kennen. Nur so kann entschieden werden, ob eine Immuntherapie, eine zielgerichtete Therapie, eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie, eine Operation oder eine Kombination davon am sinnvollsten ist.
Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine Immuntherapie in manchen Fällen eine lange Krankheitskontrolle ermöglichen. Eine allgemeine Heilung der fortgeschrittenen Erkrankung darf daraus aber nicht abgeleitet werden. Entscheidend ist immer die individuelle Situation.
Fragen, die Betroffene stellen können
- Wurde mein Tumor vollständig molekular untersucht?
- Welche Biomarker wurden getestet, und liegt ein behandelbarer Treiber vor?
- Wie hoch ist die PD-L1-Expression?
- Kommt bei mir eine Immuntherapie alleine oder eher in Kombination mit Chemotherapie infrage?
- Welche Nebenwirkungen soll ich sofort melden?
- Was passiert, wenn Nebenwirkungen auftreten? Muss die Behandlung dann dauerhaft beendet werden?
- Wie lange ist die Behandlung geplant, und woran wird das Ansprechen beurteilt?
Diese Fragen können helfen, die Behandlung besser zu verstehen und gemeinsam mit dem Behandlungsteam informierte Entscheidungen zu treffen.
